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Votre enquête alimentaire

Date
Jour
Mois
Année

JOURNEE ALIMENTAIRE TYPE

Etes vous :
Omnivore (je mange de tout)
Carnivore (viande à tous les repas)
Flexitarien (je limite ma consommation de viande et poisson)
Végétarien (pas de viande ni poisson mais œufs et fromage)
Végétalien (ni viande, ni poisson, ni œuf ni fromage)
Végan
Crudivore

VOS USTENSILES DE CUISINE

MATIERE DES POELES ET CASSEROLES (utilisées au quotidien)
AUTRES MODES DE CUISSON (au quotidien)

HABITUDES DE CONSOMMATION

Mangez vous bio ?
Oui 100%
> 50%
Non
Quel type d'eau buvez vous ?
Approvisionnement

ENVIRONNEMENT DES REPAS

Je mange en communtauté
Toujours
Jamais
1 repas/2
Je mange devant un écran
Tout le temps
Parfois
Jamais
Je bois pendant les repas
Oui
Non
Combien de temps durent mes repas
Moins de 10 minutes
Entre 10 et 20 minutes
20 minutes et plus
Mangez vous la nuit ? (après 22H)
Souvent
Rarement
Jamais
Ressentez vous un malaise ou une fatigue en fin de matinée
Oui souvent
Non jamais
Ressentez vous une fatigue ou un manque d'énergie ?
Grignotez vous ?
Oui tous les jours
Oui mais pas tous les jours
Non jamais
Combien de repas fast food (burger, pizza, kebab, tacos) faites vous par semaine ?
1
2
Plus de 2
Occasionnellement (1 à 2 fois par mois)
Jamais

LES PROTEINES

VIANDE ROUGE (bœuf, porc, mouton, cheval, magret de canard)
> 1 fois/semaine
1 fois par semaine
1 fois par mois
Rarement
Jamais
VIANDE BLANCHE (Poulet, dinde, veau, lapin)
> 4 fois par semaine
2 à 4 fois par semaine
1 fois par semaine
Rarement
Jamais
POISSON BLANC
2 fois par semaine ou plus
1 fois par semaine
Rarement
Jamais
POISSON GRAS (maquereau, sardines, flétan, hareng, saumon)
2 fois par semaine ou plus
1 fois par semaine
1 fois par mois
Jamais
ŒUFS
Plus de 10 par semaine
> 7 par semaine
4 à 7 par semaine
2 à 4 par semaine
Moins de 2 par semaine
Jamais
CUISSON DES OEUFS
TYPE D'OEUF
Conventionnel
Bio
Bleu blanc cœur
JAMBON BLANC
Jamais
1 fois par semaine
2 fois par semaine ou plus
CHARCUTERIE (saucisson, jambon cru, pâté croute, lardons, lard)
2 à 3 fois par semaine
1 fois par semaine
1 fois par mois
Jamais
FROMAGE
YAOURTS
Quel TYPE DE YAOURTS
LAIT
Vache
Brebis/ chèvre
Végétal sucré
Végétal non sucré
SOJA (tofu, yaourt, crème, sauce soja, fèves de soja, edamame...)
> 1 fois/jour
1 fois par jour
Occasionnellement ou jamais
LEGUMINEUSES (lentilles, pois chiche, pois cassé, haricots rouges, blanc ou flageolets, fèves)
OLEAGINEUX (amandes, noisettes, noix de cajou, noix de Grenoble, noix du Brésil, noix de pécan...)
En grignotage à différents moments de la journée
2 fois par jour
1 fois/jour
1 fois par semaine
Occasionnellement ou jamais
SUPPLEMENTS DE PROTEINES (boisson ou barres)
1 fois/jour
1 fois par semaine
Occasionnellement ou jamais

BOISSONS

AU QUOTIDEN
QUANTITE D'EAU
> 1,5L
1 L
< 1L
CONSOMMATION D'ALCOOL
Tous les jours
Plusieurs fois par semaine
1 fois par semaine
Occasionnellement ou jamais

LEGUMES ET FRUITS

CRUDITES (chou chinois, salade, carottes râpées, céleri, radis..)
2 fois par jour ou plus
1 fois par jour
1 fois par semaine
Jamais
LEGUMES CUITS
2 fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
Jamais
FRUITS
2 fois par jour
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
Jamais
FRUITS SECS (Abricots, dattes, figues, raisins, cranberries)
1 fois par jour
Plusieurs fois par semaine
Jamais
COMPOTES

LE GRAS

POUR CUISINER au quotidien
POUR LES ASSAISONNEMENTS
LE SEL AU QUOTIDIEN
AU QUOTIDEN

LES GLUCIDES

PLUSIEURS FOIS PAR SEMAINE
PAIN AU QUOTIDIEN
SUCRE AU QUOTIDIEN
CHOCOLAT
Consommez vous des chewing gum?
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