Votre enquête alimentaire

Date

Jour

Mois

Année

Prénom

Nom de famille

E‑mail

Je suis dans le programme le Ventre des Femmes

OUI

NON

Je suis dans l'accompagnement Gymbulk

OUI

NON

JOURNEE ALIMENTAIRE TYPE

Petit déjeuner (horaire et contenu)

Collation dans la matinée (horaire et contenu)

Repas du midi (horaire et contenu)

Goûter (Horaire et contenu)

Repas du soir (Horaire et contenu)

Grignotage après le dîner (horaire et contenu)

Etes vous :

Omnivore (je mange de tout)

Carnivore (viande à tous les repas)

Végétarien (pas de viande ni poisson mais œufs et fromage)

Végétalien (ni viande, ni poisson, ni œuf ni fromage)

Flexitarien (je limite ma consommation de viande et poisson)

VOS USTENSILES DE CUISINE

Précisions si besoin

HABITUDES DE CONSOMMATION

Mangez vous allégé ? (Yaourts, fromage, autre...)

Mangez vous bio ?

Oui 100%

> 50%

Non

Quel type d'eau buvez vous ?

Robinet

Bouteilles eau minérale plastique

Robinet mais filtrée avec charbon ou céramique ou brita

Robinet mais filtrée avec triple filtration (British Bekerfeld ou filtrabio ou OKO)

Autre ou précision

Approvisionnement

Supermarché

Magasin bio

Marché ou producteurs

Jardin

ENVIRONNEMENT DES REPAS

Je mange en communtauté

Toujours

Jamais

1 repas/2

Je mange devant un écran

Tout le temps

Parfois

Jamais

Je bois pendant les repas

Oui

Non

Combien de temps durent mes repas

Moins de 10 minutes

Entre 10 et 20 minutes

20 minutes et plus

Mangez vous la nuit ? (après 22H)

Souvent

Rarement

Jamais

Ressentez vous un malaise ou une fatigue en fin de matinée

Oui souvent

Non jamais

Grignotez vous ?

Oui tous les jours

Oui mais pas tous les jours

Non jamais

SI oui, à quelle heure et quoi ? (sucré ou salé)

Combien et quel type de produits industriels consommez vous ?

LES PROTEINES

VIANDE BLANCHE (Poulet, dinde, veau, lapin)

2 à 4 fois par semaine

1 fois par semaine

Rarement

Jamais

POISSON BLANC

2 fois par semaine ou plus

1 fois par semaine

Rarement

Jamais

POISSON GRAS (maquereau, sardines, flétan, hareng, saumon)

2 fois par semaine ou plus

1 fois par semaine

1 fois par mois

Jamais

CUISSON DES OEUFS

Dur

Mollet

Coque ou au plat

Cru

TYPE D'OEUF

Conventionnel

Bio

Bleu blanc cœur

CHARCUTERIE (saucisson, jambon cru, pâté croute, lardons, lard)

2 à 3 fois par semaine

1 fois par semaine

1 fois par mois

Jamais

YAOURTS

2 à 3 fois par jour

1 fois par jour

Plusieurs fois par semaine

Occasionnellement

Quel TYPE DE YAOURTS

LAIT

Vache

Brebis/ chèvre

Végétal sucré

Végétal non sucré

SOJA (tofu, yaourt, crème, sauce soja, fèves de soja, edamame...)

> 1 fois/jour

1 fois par jour

Occasionnellement ou jamais

LEGUMINEUSES (lentilles, pois chiche, pois cassé, haricots rouges, blanc ou flageolets, fèves)

OLEAGINEUX (amandes, noisettes, noix de cajou, noix de Grenoble, noix du Brésil, noix de pécan...)

1 fois/jour

1 fois par semaine

Occasionnellement ou jamais

SUPPLEMENTS DE PROTEINES (boisson ou barres)

1 fois/jour

1 fois par semaine

Occasionnellement ou jamais

BOISSONS

QUANTITE D'EAU

> 1,5L

1 L

< 1L

CONSOMMATION D'ALCOOL

Tous les jours

Plusieurs fois par semaine

1 fois par semaine

Occasionnellement ou jamais

LEGUMES ET FRUITS

CRUDITES (chou chinois, salade, carottes râpées, céleri, radis..)

2 fois par jour ou plus

1 fois par jour

1 fois par semaine

Jamais

LEGUMES CUITS

2 fois par jour

1 fois par jour

Plusieurs fois par semaine

Jamais

FRUITS

2 fois par jour

1 fois par jour

Plusieurs fois par semaine

Jamais

FRUITS SECS (Abricots, dattes, figues, raisins, cranberries)

1 fois par jour

Plusieurs fois par semaine

Jamais

LE GRAS

AU QUOTIDEN

Ail, oignon, échalotte

herbes de Provence, thym, romarin, aneth, basilic, persil, ciboulette ...

Curry, cumin, coriandre, piment, muscade, paprika ...

Sel et bouillons

Poivre

LES GLUCIDES

PLUSIEURS FOIS PAR SEMAINE

Pomme de terre, patate douce

Pâtes, Boulghour, riz

Quinoa, sarrazin, millet, petit épeautre

PAIN AU QUOTIDIEN