Evaluation de votre activité physique et de votre hygiène de vie

Date

Jour

Mois

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L'ACTIVITE PHYSIQUE

Déplacements du quotidien

Etage du lieux de vie (rez de chaussée, 1er, 2ème...)

Y a-t-il un ascenseur ? L'utilisez vous ?

Mode de déplacement au quotidien (voiture, vélo, vélo électrique, trottinette, transports en commun, marche ...) et durée ou distance si c'est à pieds ou en vélo

Sport

Faites vous du sport ?

Oui

Non

Si Oui, quel type de sport ?

Quelle quantité à la semaine ? (30min, 1H...), et distance (si vélo ou marche ou course à pieds) ainsi que les moments de pratique (matin, midi ou soir, avant ou après les repas)

Faites vous du sport le Week-end et pendant les vacances ? Si oui Quoi et quelle quantité ?

Faites vous de la compétition ? Si oui quel sport et à quelle fréquence ?

LE MODE DE VIE

Avez vous un travail sédentaire ?

Oui

Non

Combien de temps par jour passez vous sur un écran dans votre vie privée

< 1H

1 à 2 H

> 2h

Le temps passé sur les écrans vous fait-il vous coucher plus/trop tard ?

Oui

Non

Vos moyens de transport au quotidien

Voiture

Vélo électrique

Transports en commun

Marche